Por qué sin llorar. "Tenemos en nuestros brazos a los adultos del futuro, un mundo mejor es posible, comencemos desde el principio."

Llanto neonatal, consecuencias psicológicas e intervenciones selectas   Susan M. Ludington-Hoe, CNM, PhD, FAAN Xiaomei Cong, RN, MS Fariba Hashemi, PhD     NEONATAL NETWORK  Vol.  21, N 2 Marzo 2002 p 29-36   Traducción Libre por: Matrona Karina Millanao Torrejón  Neonatología, Hospital Clínico FUSAT, Rancagua -  Chile   ABSTRACT Este artículo describe la naturaleza del llanto neonatal, los eventos sicológicos y cambios asociados a él y las intervenciones de enfermería apropiadas para el llanto. El llanto es una serie de cuatro movimientos que básicamente se asemejan a una maniobra de Valsalva.  Secuelas documentadas inmediatas y a largo plazo del llanto incluyen el incremento de la frecuencia cardiaca y presión arterial, además disminución de la saturación de oxígeno, incremento de la presión intracraneana, iniciación de la respuesta al estrés, reservas energéticas y de oxígeno agotadas, interrupción del vínculo madre-hijo, injuria cerebral y disfunción cardiaca.  Se aconseja al equipo de enfermería a acudir al llanto neonatal rápidamente, consistentemente y con comprensión.  El cuidado con método Canguro es una técnica eficaz para prevenir y minimizar el llanto.  Otras intervenciones incluyen el acunar, contención, succión no-nutritiva, glucosa oral, sonidos cardiacos maternos, cantos suaves por la voz materna, movimiento rítmico muy suave y reducción de estímulos ambientales externos.   Recientemente, se ha descubierto que el llanto del bebé activa un área anterior singular del cerebro de la mujer, lo cual sugiere que existe una implicación de control neuroanatómico en su respuesta al llanto.   LLANTO—QUE FORMA PARTE TRISTE E INNECESARIA DE COMUNICARSE PARA EL RECIEN NACIDO, incluso después del nacimiento.  El llanto es una forma de comunicación efectiva para los recién nacidos, pero lleva consigo altos costos sicológicos tanto para el bebé como para las personas que lo cuidan.  Este artículo describe la naturaleza del llanto, los mecanismos básicos del llanto, cambios sicológicos que ocurren cuando los bebés lloran e intervenciones de enfermería apropiadas para calmar al bebé.   LA NATURALEZA DEL LLANTO El llanto es una serie de cuatro movimiento que asemeja básicamente una maniobra de Valsalva (1).  Los cuatro movimientos son denominados fases.  Éstas son: Inspiración (fase de esfuerzo), exhalación (fase de suspiro), pausa (no-fonética en su naturaleza) y luego un boqueo inspiratorio rápido que precede el próximo llanto.  El tiempo inspiratorio es corto y el esfuerzo ocurre rápidamente.  El sonido del llanto es emitido mientras el bebé exhala.  Los dos o tres primeros segmento del llanto frecuentemente son reflexivos y son aquellos los que se examinan para evaluar los efectos sicológicos del llanto.  Entonces, los efectos sicológicos son evidentes rápidamente, usualmente durante los primeros 10-30 segundos de comenzado el llanto.  Se detallará en el desarrollo del artículo.   PROPÓSITO DEL LLANTO El llanto de un bebé tiene muchos propósitos.  El llanto comunica dolor, molestias por estímulos ambientales, hambre, sed, aburrimiento, indigestión (2).  Expresa descontento, tal como cuando es separado de su madre o de algún juguete preferido (3, 4).   El llanto es una de las señales más potentes de distrés que ofrece el bebé.  Es diseñado para lograr obtener una respuesta materna que cambiará la condición sicológica del bebé o proveerá cuidados.  El llanto es frecuentemente una octava mayor que cualquier otro sonido ambiental (5).  Esto lo hace un sonido irritante, diseñado a dirigir otros seres humanos hacia el bebé en el intento de para el ruido molesto.  De hecho, el llanto de un bebé acelera el ritmo cardiaco de la madre y desacelera el ritmo cardiaco del hombre.  La presión sistólica de una mujer aumenta en 8-10 mmHg cuando escucha el sonido del llanto (6).  La temperatura de las mamas también incrementa como respuesta al llanto (7).  Recientemente, se ha descubierto que el llanto activa un área singular anterior del cerebro de la mujer, comprometiendo un control neuroanatómico en la respuesta al llanto (8).   EL LLANTO A TRAVÉS DEL TIEMPO El llanto es un patrón de comunicación innato, evidente en todos los Recién Nacidos.  Se observa por ultrasonido ya a las 20 semanas de gestación y puede ser interpretado como movimiento respiratorio o como un suspiro (9).   En el nacimiento, un llanto vigoroso anuncia que el Recién Nacido está vivo y en buenas condiciones respiratorias.  Ya que el llanto demanda gran cantidad de energía, los bebés pequeños y enfermos exhiben llanto débil y de corta duración (10).  En los recién nacidos de término, el llanto es fuerte y puede estar influenciado por el tipo de parto.  Por ejemplo, los bebes producto de un parto asistido lloran por tiempo más prolongado (promedio 100 segundos), en cambio los bebés producto de un parto vaginal espontáneo tienen valores menores (promedio 20 segundos) y más aún los bebés producto de cesárea (promedio 5 segundos) (11).  En la primera hora siguiente al nacimiento, los ataques de llanto duran aproximadamente 40 segundos; éstos tienen mayor duración a medida que crece el bebé.  Durante los primeros tres días de vida, 6.7 horas (402 minutos) de llanto al día es común (12).  El llanto después de las 44 semanas post-concepcionales es individual para cada bebé y refleja la habilidad del recién nacido de controlar su duración, frecuencia y calidad mientras su sistema nervioso madura y su maduración sicológica y experiencias ambientales de integran.   Durante los primeros tres meses de vida, los bebés de término sanos lloran más que en cualquier otra etapa de la vida,  llegando a su máximo durante el segundo mes y disminuyendo en el tercero.  La duración promedio del llanto diario llega a su peak entre 42.7- 120 minutos a las seis semanas de vida y a 29.3 minutos diarios  en la semana 13 (13) . En bebés de término, el llanto se concentra en la tarde y tiene un patrón diurno, con mayor llanto durante el día, a expensas del sueño.  Estos patrones de llanto son observados en muchas culturas, sugiriendo que los patrones de llanto están en función de programación innata, más que relacionados al cuidado materno (14).  El patrón de llanto en los recién nacidos prematuros es muy similar al de los recién nacidos de término.  Los bebés prematuros tienen una duración promedio de 60 minutos hasta un peak de 83 minutos en la sexta semana de vida, seguido de una disminución a 34 minutos diarios a las 12 semanas de edad, permaneciendo bajo 30 minutos en el futuro y concentrándose en la tarde (15).   Sin embargo, los patrones de llanto se diferencian entre los recién nacidos alimentados al pecho y aquellos alimentados con fórmula láctea, tanto en la población de recién nacidos de término como de pretérmino.  Los recién nacidos alimentados con fórmulas lácteas demuestran una concentración del llanto durante la tarde y un peak de llanto a las 7 semanas.  Este comportamiento no está presente en los recién nacidos alimentados al pecho (16). Los recién nacidos alimentados al pecho lloran menos que aquellos alimentados por fórmula o alimentación mixta. Para los bebés de término, existe una correlación negativa significativa entre la duración total del llanto y la duración del amamantamiento  a las 13, 26 y 52 semanas de edad (13).  Los bebés que lloran menos son aquellos que son alimentados al pecho por periodos prolongados y existe una tendencia a mayor llanto en los bebés que no reciben lactancia materna.  Los bebés prematuros alimentados al pecho lloran más durante el día y a través del periodo de 24 horas (aproximadamente 60 minutos diarios más) que aquellos alimentados con fórmula, quizá porque reciben menor volumen (16).  Aunque estos patrones descritos y valores para el llanto de los bebés de término y pretérmino pueden proveer una guía, es importante recordar que existe una variación considerable entre los recién nacidos día a día y semana a semana, haciendo definir patrones de llanto “normal” y “anormal” prácticamente imposible.   TIPOS DE LLANTO Existen muchos tipos de llanto neonatal.  La mayoría de los padres aprenden a distinguir el significado del llanto de su bebé dentro de las primeras dos semanas de vida y responden al llanto de manera adecuada.  Los padres reconocen a su propio recién nacido por los sonidos de su llanto durante el primer mes de vida (17).  Cada tipo de llanto tiene sus propias características y diferencias, las cuales pueden ser analizadas por espectrometría acústica (2).  La espectrometría ha logrado reconocer llanto distintivo para aburrimiento (en recién nacidos de término), hambre, dolor, estrés, fatiga y separación de la madre (3).  La separación de la madre (colocando la cuna próxima a la cama de la madre) también produce 10 veces más llanto en los 90 primeros minutos de vida, en comparación a la aproximación piel a piel (4).   Las diferencias entre el llanto inducido por dolor (procedimientos), hambre e inquietud fueron explorados utilizando grabaciones de audio del llanto de bebés sanos.  Los llantos inquietos eran menos intensos que aquellos inducidos por el dolor o el hambre.  La amplitud del fue significativamente mayor en el llanto inducido por dolor que por aquel inducido por hambre o inquietud. Sin embargo el llanto por hambre es el más vigoroso.   Las madres detectan la intensidad y frecuencia espectral del llanto, éste atributo la ayuda a interceptar e interpretar el llanto de manera adecuada.  El llanto de los recién nacido tiene una frecuencia de 400-600 ciclos por segundo (18).  En recién nacidos patológicos, la frecuencia del llanto es anormal y va en aumento, especialmente cuando se compromete el sistema nervioso central.   Las características del llanto asociados a estimulación dolorosa han sido examinados.  Aunque un estudio no informó diferencias basadas en la intensidad del dolor (19), otros estudios han descubierto que la intensidad del llanto es directamente proporcional a la intensidad  del dolor.  La intensidad del llanto (desde un quejido suave hasta un alarido fuerte) cambia con el estrés y se relaciona con la intensidad del dolor.  Se midió mediante espectrograma acústico que el llanto después de un estímulo doloroso tiene una frecuencia y duración mayor al principio del llanto que al quinto sonido (20).   En recién nacidos prematuros, el llanto también, claramente, es una respuesta al dolor.  Los bebés prematuros expuestos a situaciones dolorosas  y a situaciones inocuas sólo lloraron debido a estímulos dolorosos (21).  Por lo tanto, el llanto es un forma de comunicación, pero lleva consigo altos costos, porque se acompaña de una cascada de acontecimientos que comprometen la estabilidad y desarrollo psicológico inmediato y a largo plazo del recién nacido.   FISIOLOGIA Y DESVENTAJAS DEL LLANTO Llanto al Nacer Un error común en relación al llanto es que los bebés recién nacidos necesitan llorar para expandir sus pulmones y oxigenarse adecuadamente.  Karlberg estudió recién nacidos de término en el nacimiento y demostró radiológicamente que una reserva funcional adecuada ocuría después de la primera inspiración, sin necesidad de que ocurriese llanto (22). Vyas y cols. Confirmaron los descubrimientos de Karlberg y los expandieron comparando presión esofágica y cambios en los volúmenes torácicos en recién nacidos que lloraron con aquellos que no lloraron al nacer (23).  Las presiones esofágicas y volúmenes torácicos fueron normales para ambos grupos; ningún grupo tenía mejores presiones y volúmenes.  Estos datos indican que los bebés que no lloran al nacer tienen una función pulmonar adecuada, pero décadas de “costumbre”  han reforzado la falsa seguridad que proviene de escuchar el llanto del recién nacido.   Dinámica Cardiaca del Llanto Sangre no oxigenada retorna a la aurícula derecha desde la vena cava superior e inferior, usualmente en  un patrón de flujo que es regular y moderado en sus presiones.  A medida que la sangre ingresa al corazón derecho, la presión incrementa, reflejando el volumen (y velocidad) de la sangre.  Un volumen normal de sangre no causa presión excesiva al corazón derecho.  El llanto lo hace.   La fase de esfuerzo del llanto detiene el flujo de sangre, causando obstrucción en la vena cava superior e inferior (24,25).  La sangre se acumula en la vena cava hasta que el recién nacido pausa para respirar.  El llanto fuerte y prolongado causa más acumulación de sangre que el llanto corto esporádico.  Cuando el bebé exhala, el bolo de sangre ingresa la aurícula derecha, aumentado la presión del lado derecho del corazón.  Ésta presión puede exceder la presión del lado izquierdo del corazón, causando la apertura del foramen oval, provocando una derivación a través del foramen oval hacia la aurícula izquierda, efectivamente reestableciendo circulación fetal (25). La permanencia del foramen oval significa que puede haber compromiso inmediato como resultado de hipoxia, especialmente cuando sangre derivada alcanza la circulación cerebral (25).   Funcionamiento del Foramen Oval Durante el embarazo, el foramen oval está abierto para derivar la sangre oxigenada de la madre desde la aurícula derecha directamente hacia la aurícula izquierda del feto y luego hacia el resto del cuerpo – ya que los pulmones fetales no contribuyen al intercambio gaseoso.  Después del nacimiento, los pulmones del recién nacido deben realizar el intercambio gaseoso, por lo que la sangre no oxigenada de la aurícula derecha debe ser enviada a los pulmones y no hacia el resto de los tejidos.  Para que esto ocurra, el foramen oval debe cerrarse y permanecer cerrado para que la sangre circule hacia los pulmones antes de ingresar a la aurícula izquierda.  Presión elevada en la aurícula izquierda (comparado a la presión de la aurícula derecha) mantiene el cierre funcional del foramen oval.  A través del tiempo, el foramen oval se cierra definitivamente, pero generalmente, está aún abierto durante la primera semana de vida (entre uno y cinco días), incluso en los recién nacidos de término sanos descansando (26).  El llanto e hipoxemia que resulta de él contribuye a la persistencia del patrones de circulación fetal, particularmente la permanencia del foramen oval.  En la ausencia de llanto, la presión es mayor en la aurícula izquierda y menor en la derecha.     Secuelas del Llanto Tanto las secuelas inmediatas y a largo plazo han sido documentadas por un número de investigadores.  Estas consecuencias son discutidas en la siguiente sección:   Secuelas Inmediatas: Los eventos fisiológicos comprometedores que ocurren en el recién nacido llorando      incluyen os siguientes cambios: Se eleva la frecuencia cardiaca en por lo menos 19 latidos por minuto (1).  El incremento varía con la  intensidad y la duración del llanto: Llanto leve: hasta 170 lpm Llanto Moderado: hasta 180 lpm Llanto Fuerte: hasta 200 lpm (27) Llanto Prolongado: taquicardia > 200 lpm (1) Se incrementa la presión sistólica y diastólica en un 135% (1) La presión de pulso es significativamente reducida durante la fase de esfuerzo del llanto durante los primeros 2 segundos y permanece baja durante el boqueo inspiratorio (28).  La presión de pulso es reducido a valores menores a 1% de presión de pulso en descanso, disminuyendo la circulación al cerebro (1). Sangre no oxigenada es derivada hacia los tejidos, causando una disminución de los niveles de oxigeno de unos 16.8 mmHg, por lo cual ocurre desaturación (29). Espasmos arteriovenosos ocurren, los cuales causan fluctuaciones en el flujo y presiones sanguíneo-cerebrales.  La presión intracraneana y el flujo incrementa con la fase de esfuerzo del llanto y disminuye con la               liberación del esfuerzo (24).  Los cambios en el flujo sanguíneo cerebral y presión en combinación con la vascularización inmadura del recién nacido prematuro contribuye a la hemorragia intraventricular, la cual, cuando severa, puede producir alteraciones en el desarrollo (24-25).  La severidad de la HIV es predictor de secuelas neurológicas. El cortisol salival es alta y significativamente correlacionado a la duración del llanto.  Mientras el tiempo de llanto incrementa, también lo hace el nivel de cortisol salival cuando es medido 20 minutos después de iniciado el llanto (11).  Por lo tanto, el nivel de cortisol, como indicador de estrés, indica presencia de estrés psicológico como resultado del llanto.  Altos niveles de cortisol actúan como inmunosupresores, debilitando la habilidad del recién nacido de combatir infecciones.  El estrés del llanto por miedo o dolor (tal como producido por punciones) puede activar el sistema renina-angiotensina-aldosterona.  Investigación demuestra que los niveles plasmáticos y actividad de la renina y aldosterona se incrementen en recién nacidos durante el llanto después de una     punción (30).  Esto confirma el comienzo de una cascada bioquímica negativa inducida por estrés. El llanto puede llevar a aerofagia.  Placas radiográficas abdominales tomadas algunos minutos después de   un episodio de llanto mostraron marcada distensión gástrica.  Un promedio de 360ml fue tragado durante el   llanto por recién nacidos de dos a tres semanas de edad (31).  Aerofagia causa disconfort e interrumpe a función digestiva normal. Ruptura gástrica ha sido asociada al llanto vigoroso y prolongado que ocurre durante la circuncisión (llanto    por 30 minutos) (32).  La ruptura es posible cuando perforaciones en el tracto gastrointestinal aparecen como resultado de necrosis e isquemia relacionado a mecanismos de defensa frente a asfixia gatillada por estrés, dolor, hipoxia o shock (33). Reservas energéticas son repletadas como resultado de movimientos motores durante el llanto (27). Agotamiento de oxígeno aumenta durante el llanto.  Dinwiddie y cols. Demostraron que la presión de oxígeno arterial disminuye en 20mmHg en recién nacidos prematuros asociados a una punción capilar (29). Las saturaciones de presión de oxigeno arterial transcutáneo (TcPO2) disminuyen en un 20-50mmHg en recién nacidos durante el llanto (34). El recuento de leucocitos incrementa durante el llanto vigoroso (35).  Este recuento leucocitario aumentado resulta en falsos positivos a la hora de diagnosticar sepsis – con las consecuencias del tratamiento innecesario. El llanto interrumpe la interacción social con las personas que cuidan al recién nacido.  Mientras más llora un bebé a los dos meses de edad, menor es la respuesta de la madre frente al llanto, estableciendo un feed-back negativo cíclico que consecuentemente perjudica la seguridad en el apego del bebé a los 18 meses de edad (36).  El llanto excesivo durante los primeros tres meses de vida puede evolucionar hacia un síndrome persistente de distrés en la madre y el bebé.  Al reducir la cantidad de llanto promueve el desarrollo de relaciones de apego normales (37).  Junto a los efectos sobre el recién nacido, el llanto también tiene un impacto sobre la madre y su pareja.  Las tasas de psicopatologías maternas y tasas de conflictos de pareja son mayores en familias que experimentan niveles moderados a altos de llanto que en familias que experimentan llanto leves e infrecuentes.  Papousek y Von Hofacker en un estudio demostraron que madres con bebés que lloraban de manera constante entre el primer y sexto mes evidenciaban sentimientos de poca eficacia y depresión, ansiedad, cansancio, enojo y problemas maritales (38).   Secuelas a Largo Plazo: Eventos fisiológicos comprometedores como resultado del llanto y su efecto en la  persistencia del foramen oval tiene efectos a largo plazo que continúan durante el resto de la vida.  Estas consecuencias fueron identificadas por primera vez por los informes de Anderson relacionados al distrés ocurrido durante la separación materna (26, 39).  Los efectos negativos a largo plazo son los siguientes: El llanto contribuye a las injurias cerebrales y hemorragia intraventricular porque alteran el flujo sanguíneo cerebral en un patrón cíclico consistente con obstrucción cíclica del retorno venoso (24). En adultos masculinos sanos, se ha descubierto disfunción cardiaca durante la eyección, es atribuible a la persistencia del foramen oval.  Ecocardiografía indica que la persistencia del foramen oval estaba presente durante la eyección  en estos adultos jóvenes comprometidos(40). Un foramen oval persistente puede proveer de un sitio para el desarrollo de coágulos sanguíneos.  Silverman informó de un caso de una mujer de 64 años con infarto masivo que falleció.  La autopsia reveló una gran embolia atrapada en el foramen oval persistente como causa de la muerte (41).   Los recién nacidos que sufre cólicos, lo cual se define como llanto inconsolable por más de 3 horas diarias durante 24 horas, pueden estar más expuestos a algún grado de persistencia del foramen oval sostenida por causa de los episodios de llanto (1).  Este descubrimiento nos hace cuestionar que los cólicos sean un dolor normal de “crecimiento”.  Este tema fue tratado en la Conferencia Científica Pediátrica de Johnson & Jonson: Nueva Evidencia de Llanto Inexplicable en los Recién Nacidos; su Origen, Naturaleza y Manejo (Manalapan, Florida, 6- 8 Enero, 2000).  Los participantes concluyeron que el cólico es simplemente un extremo de un patrón normal de llanto y que no debe generar más preocupación, incluso si la madre esta muy alterada (2).     IMPLICANCIAS PARA ENFERMERIA Ya en 1980, los especialistas de desarrollo infantil alentaban al equipo de enfermería a responder al llanto de los recién nacidos rápidamente, consistentemente y comprensivamente, para erradicar la fuente de distrés del bebé y detener al acto sicológicamente dañino del llanto.  Esta recomendación ha sido confirmada recientemente y todo el equipo de enfermería debiera seguirla (42).  Desafortunadamente, las acciones de miembros del equipo de enfermería nos llevan a concluir la ignorancia en cuanto a conocimientos de base en relación al llanto neonatal y las respuestas adecuadas a él (2).   Para las madres, la instrucción de responder pronto al llanto del bebé es especialmente importante porque al fallar en la respuesta rápida, consistente y completamente está asociado a baja auto-estima y a alteraciones del vínculo y seguridad del bebé (43).  Pero, aún las madres continúan tardando la respuesta al llanto.  Un 40-50% de las madres en Inglaterra, Holanda y EE.UU. dejan a sus recién nacidos llorar hasta por 15 minutos antes de responder al llamado.  Estos resultados son similares en estudios realizados en 1972, 1991, 1994 (43).  El llanto entre los bebés de éstas naciones industrializadas fue atribuido a falta de repuesta más que por falta de alimentación, agua o vestimenta, como es más frecuente en países subdesarrollados (14, 46).   Responder al Llanto Rápidamente Cuán rápido responde la madre al llanto del bebé es muy importante.  Baildam y cols. reportaron que los bebés que eran contenidos inmediatamente comenzado el llanto, tenían episodios muy breves (13).  Inmediatamente es una respuesta que puede ser imposible, pero responder cuanto antes es aconsejado.   Responder de forma Consistente La creencia de que un bebé puede ser “malcriado” al responder al llanto en cada episodio durante los primeros seis meses de edad no es apoyada por ninguna investigación, y la plasticidad neural en los primeros 6 meses sugiere que un manejo del llanto apropiado en etapas tempranas disminuye el llanto en el futuro (2).  De hecho, vestigios de pensamiento manipulador (si lloro, mi madre vendrá…) no son operacionales en los primeros seis meses de vida.  Por lo tanto responder rápidamente a cada llanto no podría “malcriarlo” durante los primeros seis meses de vida (2,47).  Más que “malcriar” al bebé, responder al llanto en cada episodio le refuerza al recién nacido que todas sus necesidades serán suplidas.  Bell y Aisworth, en su estudio clínico clásico, encontraron que los bebés que fueron atendidos en cada episodio de llanto consistentemente en su hogar durante los primeros 6 meses de edad eran muy seguros y utilizaban vocalizaciones en vez de llanto para comunicarse en el futuro (43).  Teorías de desarrollo infantil aún apoyan estos descubrimientos y los utilizan para guiar a los padres en el manejo de los episodios de llanto.  Cuando los padres han sido enseñados a responder rápida y consistentemente al llanto, los episodios se han reducido en un 60% (48).   En casos en que la madre demuestra sensibilidad y afecto materno por debajo del  nivel óptimo, el recién nacido probablemente persistirá con los episodios de llanto (49).  Generalmente en  aquellos bebés que lloran persistentemente, se demuestra una alteración entre la relación madre-hijo (38).  Estos resultados ilustran como se completa un ciclo vicioso de feed-back negativo.   Responder al Llanto Completamente Cuando se responde al llanto del recién nacido, es muy importante que la persona que lo cuida esté a distancia del campo visual del bebé (20-30 cm. de la cara en bebés menores de 2 meses) (47,50).  Esto permite al recién nacido ver la cara de la persona que lo cuida y escuchar las palabras dulces.  Además se debe tocar con caricias suaves su cara y frente.  Se debe intentar contener extremidades hacia la línea media y apoyarlas para que permanezcan en posición flexionada.  Si el bebé es inconsolable y puede ser levantado, abrazarlo hacia el pecho materno con sus rodillas dobladas, lo cual provee contención y flexión hasta que se calme.     INTERVENCIONES PARA PREVENIR Y REDUCIR EL LLANTO La mejor forma de evitar los problemas asociadas al llanto es evitar que éste ocurra.  El cuidado mediante técnica de Canguro es una manera muy eficiente de prevenir el llanto (3, 4, 27), incluso al realizar procedimientos dolorosos y durante periodo post-operatorio (51, 52).  Durante el cuidado de Canguro, el llanto es prácticamente inexistente.  El toque y manejo por los padres es la mejor manera de recudir el llanto (11).  Cuando los padres no están disponibles, otras estrategias también pueden ser útiles para calmar al recién nacido que llora.  Se ha demostrado que la succión no-nutritiva tiene efectos calmantes (19, 53), incluso en recién nacidos prematuros ventilados (54).  La succión no-nutritiva además ofrece el beneficio de mejorar la saturación de oxígeno durante procedimientos dolorosos que producen llanto (55).  Además aumenta su efectividad cuando es combinada con la administración de glucosa (19, 56, 57).  El sabor dulce por si solo reduce el llanto (58-61).  La administración de glucosa como analgésico antes de un procedimiento doloroso como una punción capilar reduce significativamente el tiempo de llanto (57, 64).  Los chupetes con glucosa son más efectivos que el cambio de posición de supino a prono (19).  El llanto termina de manera más rápida con la succión no-nutritiva que con el acunamiento en recién nacidos de 2 semanas de edad, pero a la edad de dos meses ambas técnicas tienen la misma efectividad (65).  Los sonidos cardiacos, canciones de cuna, música clásica, la voz de la madre y movimientos rítmicos suaves también pueden reducir el llanto (66-68).  Estrategias para la reducción del llanto frecuentemente pierden efectividad luego de la constante repetición, por lo tanto es aconsejable enseñarle a las madres un repertorio amplio de técnicas.  Una intervención que no se ha mencionado es la reducción del estímulo ambiental.   Algunos recién nacidos simplemente requieren menos estimulación ambiental para recuperarse de un ataque de llanto (69).   CONCLUSIONES El llanto del recién nacido no es necesario.  Se ha relacionado a muchos efectos sicológicos negativos en los recién nacidos y a déficit de interacción social con los encargados de su cuidado.  Las intervenciones para prevenir y minimizar el llanto son esquematizados en la Tabla 1 y requieren ser aplicados con rigurosidad en la práctica clínica y en los cuidados que provee la madre y la familia.  No existe una fórmula mágica para reducir el llanto en cada oportunidad y en todos los recién nacidos, por lo tanto, las madres deben continuar en su búsqueda por la novedad y efectividad del método elegido en el momento del llanto.  La importante instrucción que se puede dar a la madre es que se debe emplear un conjunto de técnicas hasta que el bebé cese el llanto.  Similarmente, el equipo de enfermería debe explorar y poner en práctica todas las alternativas disponibles para prevenir el llanto de los recién nacidos hospitalizados.  El llanto no es positivo para los recién nacidos, no es un mal necesario que debe ser tolerado.  Aplicar el conocimiento e intervenciones explicados pueden radicalmente reducir el llanto neonatal.   TABLA 1  Intervenciones de Enfermería para Prevenir y Minimizar el Llanto Cuidado con Técnica de Canguro Contención al Sostener Chupete con glucosa, o dar el pecho Glucosa sola, o dar el pecho Sonidos Cardiaco Canciones de Cuna con Voz de la Madre Movimientos Rítmicos Suaves Reducción de Estímulo Externo Ambiental     REFERENCIAS   Dinwiddie R, et al. 1979. 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